近日，我市印发实施《茂名市基本医疗保险管理办法》，共八章一百二十三条，现将政策解读如下：

　　一、背景及依据

　　茂名市自2000年12月、2008年9月和2008年12月分别建立了城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗制度。2012年5月，完成城乡居民医疗保险一体化工作。2018年，全面实行基本医疗保险市级统筹。2019年以来，国家和省有关医保改革步伐加快，政策更迭加速，门诊共济改革、缴费年限统一、关系转移接续、门特病种扩围、医药服务管理、参保长效机制等一系列医保政策不断贯彻落实，形成了政策碎片化、条文重叠化的现状。为进一步健全完善我市基本医疗保险制度，将我市20多年的医保政策进行规范整合，建立规范统一、公平适度的待遇保障机制，根据国家和省医疗保障待遇清单制度要求，结合我市实际，形成了《茂名市基本医疗保险管理办法》（以下简称基本医保管理办法）。

　　二、为什么要制定基本医保管理办法？

　　我市基本医保制度已实施20多年，近年来，国家和省不断有新的政策部署要求，我市医保政策呈现一定程度的碎片化，基本医保管理办法将梳理整合我市现行基本医保政策，对标国家和省有关政策要求，调整规范政策内容，适度调整待遇，不断巩固和提升基本医保制度的保障能力。

　　三、基本医保管理办法的主要内容是什么？

　　基本医保管理办法共有八章一百二十三条，包括总则、参保范围、筹资机制、门诊保障、住院保障、管理服务、关系转移以及附则。主要内容有：

　　（一）规范统一制度框架。严格执行国家和省医疗保障待遇清单制度，在制度框架、制度名称、制度设置、政策标准和基金支付范围等实现高度统一，确保决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡，坚决杜绝过度保障和保障不足的问题，为积极推进省级统筹夯实基础。

　　（二）健全稳健筹资机制。确定基金遵循“以收定支”原则，健全基金预决算制度，明确财政专户管理，均衡个人、用人单位、政府三方筹资责任，优化年度风险调剂金制度和基金风险责任分担机制等，进一步明确和规范各类就业人员和非就业人员参保缴费责任、缴费基数、缴费费率、缴费标准、财政补助标准、缴费年限等机制。

　　（三）落实参保长效机制。严格贯彻执行国务院参保长效机制，除新生儿、医疗救助对象等特殊人群外，对未按规定参保、断保或未连续参保人员设置固定待遇等待期和变动待遇等待期，对大中专院校新入学学生参保当年实行激励机制，自参保缴费之日起享受待遇。进一步优化和扩大职工个账共济范围，由配偶父母子女扩大到近亲属。

　　（四）实施公平适度待遇保障。根据历史数据，进一步优化居民医保普通门诊筹资标准由15%下调为10%，年度封顶线由定额每人每年200元调整为按人均筹资总额25%确定，实现稳定增长机制，提高基金支付效能。优化门诊选点就医政策，合理引导就医习惯和流向，职工医保门诊选点扩大至3家，居民实施基层选点就医政策，将卫生站纳入选点范围。明确将门诊辅助生殖治疗病种新增纳入门特病种管理和结算，按国家规定新增居民生育产前检查门诊待遇保障，按50%支付，限额为500元/孕次。基本医保年度最高支付限额适度提高，职工医保由20万元提高为30万元，居民医保由18万元提高到20万元。

　　（五）优化医药服务管理。严格执行国家和省医保“三大目录”和支付标准，进一步规范个人先行支付比例机制，对中医药实施倾斜政策。新增医保待遇先行支付管理规定，保障参保人医保权益。同时，严格执行国家关于规范医保药品外配处方管理有关新规定、新要求，进一步明确和规范我市“双通道”管理机制，全面加强处方流转全流程监管，不接受外地医院外配处方。2025年起，全面推广应用电子处方流转功能，取消纸质外配处方，明确“双通道”定点零售药店准入必备条件，规范零售药店处方管理，确保基金安全使用。按照国家和省整改要求，进一步明确异地就医个人承诺制补全资料要求，未履行承诺事项，取消就医地和参保地双向享受医保待遇，不断规范异地就医管理。

　　四、基本医保管理办法的预期效果如何？

　　基本医保管理办法是对20多年来茂名基本医保政策的规范整合，并对标近年国家和省新政策、新部署、新要求，总结近年来群众和社会各界热议关注的痛点堵点问题，进一步完善制度框架、细化制度条款、健全工作机制，确保参保范围更加清晰、筹资机制更加健全、基金管理更加规范、待遇保障更加充足、服务管理更加高效、监督管理更加严格。总体上，我市基本医疗保险管理办法是我市多层次医疗保障体系的基础性文件，是衔接大病保险、医疗救助、商业补充保险、其他各种医疗互助制度的重要基石，是压实各级政府部门工作责任的重要依据，是深入推进全民参保计划的重要抓手，是保障广大参保人员基本医保权益的重要支撑，是茂名医疗保障制度的百科全书。政策出台后，一方面有利于进一步做实我市基本医保市级统筹，规范全市统一制度框架、统一制度标准、统一制度口径，助力推进省级统筹；另一方面有利于让广大人民群众和社会各界更加方便查阅医保政策，更加全面了解医保待遇，更好地理解医保政策红利，不断提高群众参保意愿，提高参保覆盖面。